REPERCUSSÕES DO TRATAMENTO OSTEOPÁTICO EM PACIENTE COM NEUROPATIA PERIFÉRICA DESENVOLVIDA APÓS TRATAMENTO PARA MIELOMA MÚLTIPLO

Aluno: Pedro Gabriel Barbosa

Supervisor: Guilherme Luís Santana Luchesi, CEI

Contextualização

Caracterizada pela degeneração progressiva dos axônios das fibras nervosas, a neuropatia periférica manifesta-se com sintomas sensoriais como parestesias, hiperestesia, disestesia em queimação e dor neuropática e com sintomas motores, podendo gerar graves consequências na qualidade de vida dos indivíduos acometidos1. A dor neuropática é gerada por lesão ou acometimento do sistema nervoso, sendo sua incidência estimada entre 3% e 17% da população e na sua maioria mulheres (60,5%) com idades entre 50 e 64 anos1.

O mieloma múltiplo é uma neoplasia progressiva de células B onde ocorre uma proliferação desregulada de plasmócitos na medula óssea. Representa 1% das neoplasias malignas, sendo a segunda neoplasia hematológica mais comum2.

A neuropatia periférica está entre as complicações mais comuns de indivíduos em tratamento do Mieloma Múltiplo, podendo ser uma consequência da própria doença (1%-20%) ou do tratamento escolhido (37%-83%).  Um dos tratamentos para essa condição é o medicamentoso, no entanto, o uso do medicamento bortezomide no tratamento do mieloma múltiplo tem se mostrado um fator causal de neuropatias periféricas, chegando a uma incidência de 8 a 12% dos pacientes3.

O tratamento não medicamentoso utilizado em indivíduos acometidos por dor neuropática tem se mostrado eficaz no alívio dos sintomas e dores em geral4. Tratamentos como a terapia manual, tração, exercícios e eletroterapia têm se mostrado eficazes no tratamento de radiculopatias cervicais e lombares em estudos prévios. Técnicas como a mobilização neural se mostraram eficazes no tratamento da dor neuropática, reestabelecendo a função do nervo acometido 5. Além disso, a eficácia da mobilização neural em pacientes com dor também foi avaliada e os resultados demonstraram melhora da mesma e da funcionalidade da região tratada6. Contudo, esses estudos apresentam limitações, principalmente em razão ao número de indivíduos participantes das pesquisas.

Portando, a partir do exposto e considerando as complicações pós tratamento medicamento para mieloma múltiplo, entende-se como pertinente investigar o efeito do tratamento osteopático, em variáveis como sensibilidade e dor, de um indivíduo com quadro de neuropatia periférica adquirida após uso de bortezomide no tratamento de mieloma múltiplo.

Relato de caso clínico

O presente caso clínico apresentado foi desenvolvido durante o período de residência clínica II, na Clínica-Escola de osteopatia do IDOT na cidade de Presidente Prudente. 

-Apresentação da paciente

Paciente: sexo feminino, 56 anos, do lar.

Queixa primária: Refere sintoma de dor em queimação nas pernas, abaixo do joelho, em faces medial e lateral até os pés, bilateralmente, maior à direita, sensível ao toque superficial.

Queixa secundária: Relata dormência em ambas as mãos na região no nervo ulnar.

Histórico médico: A paciente do estudo relata ter iniciado sintomas de anemia importante em 2008, e em 2014 houve o diagnóstico de Mieloma múltiplo. Realizado então, tratamento quimioterápico e medicamentoso com bortezomide. Ainda relata ter havido complicações após o primeiro ciclo de quimioterapia sendo necessário internação hospitalar com intubação orotraqueal e como consequência síndrome do imobilismo. Em 2015, apresentou sintomas neurais periféricos, iniciando pelo pé, em ascensão até região dos joelhos com piora no período da tarde, sendo diagnosticada com neuropatia periférica que segundo a equipe médica que a acompanhou, foi pelo uso de bortezomide (sic), medicamento comum utilizado no tratamento do mieloma múltiplo. Relata tomar medicamento gabapentina para esse sintoma, 900mg/dia.

Co-morbidades: Gastrite, rinite alérgica, intestino hiperativo, infecção urinária por aproximadamente 3 vezes ao ano, cisto ovariano esquerdo quando jovem e alto fluxo menstrual. Anemia recorrente antes da descoberta do diagnóstico de mieloma.

Intervenções passadas: Cirurgia vascular em 2007, retirada de pólipo nasal em 2015 e colonoscopia com retirada de pólipos em 2017.  Já realizou tratamento osteopático e medicamentoso.

  • Avaliação

Teste de exclusão: Andar sobre calcanhar e ponta dos pés, Teste de Lasègue e Teste das artérias, sendo todos negativos.

Teste relacional funcional: Agachamento, sentar e levantar da cadeira, além da sensação de queimação e dor na região acometida.

Teste referencial: Manobra de Convergência Podal.

Exames laboratoriais: Não disponível.

Exames de imagem: Não disponível.Mensurações: Escala Visual Analógica (EVA) para sintoma de dor em queimação nas pernas e pés, questionário de qualidade de vida – SF36, questionário de Dor Neuropática (DN4), Dinamômetro de preensão palmar para avaliar a força dos membros superiores, estesiômetro em região plantar e dorsal dos pés para avaliar grau de sensibilidade e teste de TUGT (Time Get Up And Go) para avaliar o risco de queda.

  • Sistemas encontrados na avaliação

Sistemas musculoesquelético e neural, postural, visceral e vascular, craniano e biológico (tabela 1).

Tabela 1: Parâmetros e sistemas envolvidos após avaliação e anamnese
  • Planejamento
Quadro 1: Planejamento dos atendimentos
  • Tratamento

Foram realizados 6 atendimentos na clínica-escola de Osteopatia – IDOT, com duração de 50 minutos.

  • Intervenção
Tabela 2: Descrição das intervenções realizadas nos seis atendimentos.
  • Resultados

A seguir são apresentados os resultados relacionados aos desfechos avaliados. Em relação a qualidade de vida (gráfico 1), observamos que houve aumento dos valores para todos os domínios avaliados, indicando que o tratamento possibilitou melhora na qualidade de vida da paciente.

Gráfico 1. Domínios relacionados a qualidade de vida obtidos por meio do questionário SF-36 pré e pós-tratamento.

Em relação a percepção de dor em queimação nas pernas e pés, representada no gráfico 2, podemos observar que houve redução da intensidade do sintoma ao final de todos os atendimentos, sendo que a partir do 4º atendimento a dor já era inferior a 3, sendo considerada leve.

Gráfico 2: Escala visual analógica de dor nos momentos inicial e final de cada atendimento.

Como relacional funcional nós utilizamos três parâmetros (teste do Tensionamento dos rotadores externos do quadril, Teste levantar/sentar-se e sensibilidade ao toque superficial). O teste do Tensionamento dos rotadores externos do quadril foi utilizado como referência em todos os atendimentos, pré e pós cada intervenção e evidenciou melhora em cada sessão realizada. O Teste Levantar/sentar-se foi utilizado para avaliar a funcionalidade da paciente, pré e pós cada intervenção e mostrou melhora importante, onde a paciente não apresentou dificuldade no teste após a última intervenção. Além disso, a sensibilidade ao toque superficial também foi avaliada em todas as sessões e após todas as intervenções realizadas, mostrando melhora a cada intervenção, onde na primeira consulta a paciente se expressava com face de incômodo e ao fim das intervenções relatou melhora da sensibilidade, acompanhada de melhora da expressão facial.  A dor neuropática (figura 3) foi avaliada pelo questionário DN4, onde a pontuação máxima é 10 e valores acima de 4 já são considerados como dor neuropática. Nossos resultados mostraram que pré-tratamento a paciente apresentava pontuação 7 e ao final do tratamento a graduação da dor neuropática foi para 5 pontos.

Gráfico 3: Classificação da dor neuropática obtida por meio do questionário DN4 pré e pós intervenção.

O gráfico 4 representa a graduação da sensibilidade na região dorsal e plantar do pé direito, maiores valores indicam menor sensibilidade na região testada. A graduação da sensibilidade pré-tratamento foi de 2,0 gf para ambas as regiões, o que indica que a paciente havia uma sensibilidade protetora diminuída, mas suficiente para prevenir lesões. Após o tratamento, a sensibilidade referida na região dorsal aumentou, indicada pela graduação de 0,05 gf, que equivale a sensibilidade dentro da faixa considerada normal para mão e pé.

Gráfico 4: Graduação da sensibilidade pré e pós tratamento osteopático.

Em razão das queixas secundárias, a força de preensão palmar (gráfico 5) também foi avaliada nesse relato de caso, contudo não foram observadas diferenças entre as medidas pré e pós tratamento para ambos os membros superiores.

Gráfico 5: Graduação da força de preensão palmar por meio de dinamometria pré e pós tratamento osteopático.

Finalmente, o gráfico 6 representa o risco de quedas avaliado pelo TUGT pré e pós-tratamento. O tempo de realização do teste pré-tratamento foi de 11,4 segundos classificando a paciente como independente, por ter um razoável equilíbrio e velocidade capaz de caminhar livremente mais de 500 metros. Após o tratamento o tempo do teste reduziu para 8,81, classificando-a como totalmente livre e independente.

Gráfico 6: Funcionalidade e risco de queda pelo TUGT pré e pós tratamento osteopático.
  • Discussão

Os resultados desse relato de caso mostraram que após o tratamento osteopático houve melhora nos níveis de sensibilidade, dor, funcionalidade e qualidade de vida em paciente com neuropatia periférica.

As técnicas manipulativas osteopáticas utilizadas no tratamento da neuropatia periférica neste caso, são descritas na literatura e comprovadas por alguns estudos em diversas patologias. Nee RJ e Butler D7 descrevem que técnicas de mobilização neural passivas ou ativas utilizadas para diminuir a sensibilidade de regiões dolorosas devido transmissão neural anormal, contribuíram para redução da dor em indivíduos com neuropatia periférica. A mobilização neural foca em reabilitar o tecido neural, tendo impacto positivo na circulação intraneural, fluxo axoplasmático, viscoelasticidade no tecido de conexão neural e redução da sensibilidade de regiões anormais de geração de impulso, contudo ainda são necessários mais estudos para esclarecer quais tratamentos específicos podem ser mais efetivos na neuropatia periférica.

Nesse sentido, algumas pesquisas têm sido desenvolvidas utilizando a mobilização neural como ferramenta de tratamento. A mobilização neural combinada com técnicas manipulativas e exercícios terapêuticos se mostraram eficazes em termos de dor e funcionalidade em pacientes com radiculopatia cervical5.  Nee et al8, relataram melhora da dor neural após 4 sessões de técnicas de mobilização neural, assim como foi demonstrado em nosso relato de caso, onde a paciente relatou melhora no sintoma de dor em queimação e sensibilidade já após a primeira sessão, com melhora progressiva no seguimento do tratamento.

Kim et al9 verificaram que a terapia de mobilização neural e a tração articular se mostraram mais eficazes do que técnica de tração articular isolada, em desfechos como dor, amplitude de movimento e qualidade de vida de pacientes com radiculopatia cervical.

Além da abordagem no sistema musculoesquelético e neural, nós também trabalhamos com técnicas direcionadas ao sistema visceral. A abordagem nesse sistema, tem demonstrado benefícios também em pacientes com sintomas de lombalgia10, mostrando a eficácia da manipulação osteopática visceral em sintomas musculoesqueléticos, assim como em nosso estudo, onde a paciente continua em ascendência de melhora nos sintomas de dor em queimação após a introdução de manipulação em estruturas viscerais em região de abdome inferior.

Destacam-se como pontos fortes desse estudo de caso, a mobilização neural de seguimentos relacionados às queixas da paciente e os métodos avaliativos empregados. A avaliação com uma anamnese minuciosa se destaca nesse estudo como grande aliada para um bom direcionamento no tratamento inicial, e essa metodologia assim como o tratamento, permitiram evidenciar que após 5 atendimentos houve melhora dos sintomas de dor e sensibilização na paciente com neuropatia periférica, o que nos permite refletir sobre futuros estudos, avaliando a médio e a longo prazo a durabilidade dessas respostas em relação aos desfechos avaliados. Além disso, a paciente deste estudo relatou não sentir a mesma necessidade de fazer uso contínuo de sua medicação analgésica habitual, uma vez que seus sintomas haviam diminuído após o tratamento osteopático realizado.

As limitações do presente relato de caso se dão a um número reduzido de sessões de intervenção e a não reavaliação da eficácia das técnicas utilizadas a médio e longo prazo, além da utilização de mais ferramentas de avaliação e mensuração dos sintomas e queixas da paciente.

Por fim, entendendo que as técnicas manipulativas osteopáticas geram alívio de sintomas e tratam regiões do corpo acometidas por diversas patologias/disfunções, é necessário que os profissionais da área realizem estudos randomizados com rigor metodológico, buscando verificar os efeitos de diferentes técnicas que compõem essa especialidade, contribuindo com o aumento da evidência na área.

  • Conclusão

Diante deste relado de caso, podemos concluir que as técnicas manipulativas osteopáticas direcionadas aos sistemas musculoesquelético, neural e visceral são importantes no tratamento da dor e da sensibilidade em pacientes portadores de neuropatia periférica, decorrentes do mieloma múltiplo, repercutindo na melhora da sintomatologia e qualidade de vida. Estudos mais específicos e mais abrangentes são necessários a fim de evidenciar a resposta de técnicas mais precisas, avaliando também, o fator emocional diante do tratamento.

-Referências bibliográficas

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