Tratamento osteopático craniano em criança com astigmatismo: um estudo de caso
Introdução
A Osteopatia está baseada em conceitos sólidos de uma filosofia única e nos direciona a pensar no corpo como uma unidade, onde podemos buscar uma relação anatomofisiológica que pode originar uma disfunção e com isso uma doença ou quaisquer alterações orgânicas (1). Sendo o corpo humano uma unidade e entendendo que os ossos cranianos apresentam movimento (2), parece interessante investigar se desequilíbrios na visão estão associados a disfunções cranianas.
Na medicina convencional, o tratamento que se conhece para o astigmatismo é com o uso de lentes de contato ou óculos com lentes tóricas ou cilíndricas, as quais fazem com que os raios de luz se concentrem em um plano único, ou por meio de cirurgias, em casos mais graves, que são realizadas a laser.
Alguns procedimentos envolvem a tenotomia dos músculos do olho, que visa ao aplanamento da córnea, ou seja, um procedimento invasivo (5). Porém, o objetivo de tratar o astigmatismo é dirigir-se à curvatura desigual responsável pela visão borrada, os tratamentos incluem lentes corretivas e submeter-se à cirurgia refrativa.
A cirurgia refrativa é um método de tratamento do astigmatismo que corrige o problema aplanando a superfície do olho. Os métodos refrativos de cirurgias incluem: cirurgia Lasik (keratomileusis in-situ Laser-ajudado), PRK (photorefractive keratectomy) e Lasek (keratomileusis suespithelial Laser-ajudado).
A ceratotomia radial era um procedimento usado no passado para corrigir o astigmatismo, mas devido a alguns pacientes que fizeram a cirurgia e desenvolveram hipermetropia, geralmente não é mais executada nos dias atuais (6).
A topografia corneana ou videoceratografia computadorizada é um exame padrão ouro e já consagrado na rotina da oftalmologia, sua avaliação se restringe à curvatura anterior da córnea, possibilitando a análise dos erros refrativos esferocilíndricos, em especial para o astigmatismo.
Não há relatos na literatura científica no que diz respeito à influência do tratamento osteopático craniano em indivíduos com astigmatismo acompanhados a longo prazo. Além disso, seria interessante investigar possíveis efeitos da osteopatia craniana, que é uma técnica não invasiva e de baixo custo, quando comparada aos procedimentos cirúrgicos.
A hipótese é que o tratamento osteopático craniano possa beneficiar um indivíduo que apresenta astigmatismo. Assim, o objetivo do presente estudo foi investigar a influência do tratamento osteopático craniano em um indivíduo com diagnóstico de astigmatismo.
Materiais e Métodos
Amostra
O presente estudo de caso incluiu uma criança de 11 anos, 5 meses e 19 dias de idade, do sexo masculino, com diagnóstico médico de astigmatismo regular, assimétrico superior, a favor de regra sem associação com outras ametropias, como hipermetropia ou miopia. A disfunção osteopática que apresentava na avaliação inicial foi uma torção craniana à D. Pelo fato de a pesquisadora ser responsável legal pela criança, o estudo não passou pelo comitê de ética em pesquisa. Para a realização deste estudo foi utilizada a avaliação dos olhos através da topografia corneana ou a videoceratografia computadorizada. Os exames foram realizados na Hoftalmar – Instituição de ensino e pesquisa Oftalmológica de Maringá, Maringá/PR, Brasil.
O aparelho utilizado foi da marca: Eyetec, Modelo: CT 4000, ano de fabricação: 2005. O aparelho estava aferido e os exames foram realizados em sala com temperatura média de 25o C.
Intervenções
Técnica de drenagem do seio esfenoidal (Bomba vomeriana)
Os nervos oculomotor (NC III), troclear (IV), abducente (VI), passam pelo seio cavernoso, o que pode deixá-los vulneráveis as disfunções nessa área. O objetivo dessa intervenção foi realizar um bombeio na região do seio cavernoso para que o local tivesse uma boa drenagem (7). A técnica visou realizar uma drenagem do seio cavernoso do esfenoide para que a congestão dessa área não comprimisse as estruturas que passavam por ele (8).
Técnica articulatória para a sutura esfenoescamosa
Com essa técnica, o objetivo foi desimbricar a sutura parietoescamosa, realizando uma força ânteroexterna sobre a asa maior do esfenoide e uma força posterior sobre a porção e apófise mastoide para decoaptar e articular a sutura esfenopetrosa (9).
Técnica de Sutherland para a sutura occiptomastoidea, petrobasilar, forame rasgado posterior ou forame jugular
O objetivo de aplicar essa técnica foi liberar a sutura occiptomastoidea, o forame rasgado posterior e seu conteúdo, assim como a sutura petrobasilar (9).
Técnica de correção da torção da sincondrose esfenobasilar (SEB)
O objetivo dessa técnica foi realizar a correção da torção da SEB para corrigir as estruturas ósseas da órbita (8).
Decoaptação da sincondrose esfenobasilar (SEB)
O objetivo dessa técnica foi fazer uma abertura do esfenoide em relação a sua região basilar e fenda orbital superior por onde passam os nervos motores do olho, como também a vascularização do olho e devolver a elasticidade às fibras ósseas (9).
Técnica de bombeio dos olhos
Essa técnica teve como objetivo equilibrar o sistema muscular e aumentar a drenagem vascular do olho, relaxando os músculos ciliares e equilibrando o SNPS (9).
Técnica de PA sobre os segmentos de C6 a T2
Essa técnica, proposta por Maitland (10), visou corrigir as aferências do sistema simpático sobre o sistema arterial vascular craniano.
Tratamento placebo
A intervenção placebo teve como objetivo analisar se os padrões dos exames poderiam ser alterados somente com essa prática. Foram realizados deslizamentos leves, tocando somente a pele do rosto do paciente com a ponta dos dedos na região dos malares, frontais e mandíbulas por 1 minuto no total.
Repouso
Nesse período não foram aplicados quaisquer tipos de intervenção, tratamento osteopático ou placebo por 6 semanas, tendo como objetivo investigar se os padrões demonstrados no exame iriam influenciar.
Protocolo de tratamento proposto
Nesse protocolo, o tratamento proposto foi a normalização das estruturas que pudessem influenciar a córnea e o cristalino, levando a uma correção ou aplanamento deles e, consequentemente, a melhora do astigmatismo. Ricard (9) descreveu um protocolo de tratamento para o astigmatismo no qual dava ênfase a disfunções de torção craniana com impacto maior sobre o temporal, liberação da fenda orbital superior, liberação da sutura esfenopetrosa, liberação do seio cavernoso, relaxamento dos músculos ciliares e melhora na vasomotricidade, corrigindo os segmentos de C6-D2, que é o centro medular da inervação simpática dos centros vasomotores direcionados ao crânio.
Acrescentado a esse protocolo foi tratada uma disfunção de torção craniana à D que o paciente apresentava e também de lifting do osso frontal, além da decoaptação do esfenoide para melhorar a parte cognitiva.
As técnicas utilizadas foram descritas por Ricard (9) e Busquet (8). Segue descrição temporal do protocolo de tratamento:
1) Avaliação inicial (topografia).
2) Seis semanas de tratamento osteopático, uma vez por semana.
- Reavaliação após as 6 sessões (topografia corneana).
3) Seis semanas de tratamento placebo, uma vez por semana.
- Reavaliação após as 6 semanas (topografia corneana).
4) Pausa de 6 semanas.
- Reavaliação após as 6 semanas (topografia corneana).
5) Seis semanas de tratamento osteopático, uma vez por semana.
- Reavaliação após 6 semanas (topografia corneana).
6) Seis semanas de tratamento placebo, uma vez semana.
- a. Reavaliação após 6 semanas (topografia corneana).
7) Seis semanas de repouso.
- Reavaliação após 6 semanas de pausa (topografia corneana).
8) Seis semanas de tratamento osteopático.
- Reavaliação após 6 semanas (topografia corneana).
9) Seis semanas de pausa.
- Reavaliação após 6 semanas (topografia corneana).
10) Follow up após 3 anos do início do tratamento.
11) Follow up após 8 anos do início do tratamento. Os intervalos dos tratamentos eram de 7 dias, para que pudesse respeitar o protocolo de tratamento inicial. No total, foram 10 meses de tratamento e 8 anos de follow up.
Análise estatística
A análise dos dados foi baseada em estatística descritiva, levando em consideração os exames com amostras quantitativas e qualitativas.
Apresentação dos resultados e discussão
O maior achado foi que o tratamento osteopático craniano influenciou de forma positiva uma criança que apresentava astigmatismo. A seguir, serão abordados os valores qualitativos e quantitativos dos achados. A avaliação médica oftalmológica e a realização da primeira topografia corneana ocorreram no dia 01/11/2007. A criança apresentava:
OD: Astigmatismo regular, assimétrico superior, a favor da regra, com inclinação para 80o / maior curvatura 46,27 X 90o (zona 7 mm) / menor curvatura 42,54 X 350o / cilindro 2,71 X 170o.
OE: Astigmatismo regular, assimétrico superior, a favor da regra, maior curvatura 45,02 X 80o / menor curvatura 41,79 X 190o / cilindro 2,13 X 10o. As mensurações das maiores curvaturas e menores curvaturas são pela média dos valores encontrados. O astigmatismo do OD era de 2,71 e no OE de 2,13. As cores quentes que representam uma superfície mais profunda na córnea se localizavam a 80o no olho (Figura 1).
Figura 1. Exame de videoceratografia – Topografia corneana. Avaliação inicial (01/11/2007)
O paciente sentia a necessidade de realizar rotações da cabeça para melhorar a acuidade visual e referia que tinha dificuldade para enxergar tanto de perto quanto de longe. Após realizar a avaliação médica e a primeira topografia corneana, o resultado, segundo o médico oftalmologista, apresentava um grau de ameotropia, o que levava a criança a ter dificuldade a enxergar.
Após as primeiras 6 semanas de tratamento osteopático craniano, uma vez na semana, com intervalos de 7 dias entre as sessões, foi realizada a primeira topografia corneana após o primeiro tratamento (Figura 2).
Figura 2. Exame de videoceratografia – Topografia corneana. Segunda avaliação, após as primeiras 6 semanas de tratamento osteopático craniano (06/12/2007).
O OD apresentava um CIL de 2,66 e o OE de 2,90, isto é, o OD apresentou leve melhora de CIL 0,05, mas no OE houve um aumento do astigmatismo de CIL 0,77. Havia acabado de realizar o tratamento e a piora do OE poderia ainda ser as influências do tratamento e a resposta dos tecidos. Num mecanismo autorregulador como o corpo humano, surgem uma adaptação e uma compensação a tais mudanças estruturais, mas sempre à custa do funcionamento bom ou perfeito. Foi iniciado o tratamento placebo, com deslizamentos leves sobre a região frontal, malar e mandíbula, sendo uma vez por semana, com intervalos de 7 dias, com a intenção de deixar os tecidos e as estruturas se normalizarem após o tratamento.
Após as 6 semanas de tratamento placebo, foi realizada nova topografia corneana na criança. O resultado foi que o cilindro do OD estava com 2,44 e do OE com 2,15, isso indicava que havia uma correção de CIL 0,27 do OD e o OE, que no segundo exame apresentava um CIL de 2,90, estava com 2,15, corrigiu CIL 0,75 em relação ao segundo exame, mas apresentava CIL 0,02 maior de astigmatismo quando comparado ao exame inicial.
Foram iniciadas as 6 semanas de repouso, sem realizar qualquer tipo de intervenção para observar como iriam se adaptar as estruturas. Após 6 semanas de repouso, foi realizado novo exame e os resultados apresentados foram muito satisfatórios. O OD estava com CIL de 1,64 e uma melhora de CIL 1,07, já o OE estava com CIL de 1,41 e uma melhora de CIL 0,72 do exame inicial. Na topografia, as cores se apresentavam mais frias na maioria da superfície da córnea. Foi iniciado o segundo tratamento osteopático craniano de 6 semanas, sendo semanal, com intervalo de 7 dias e após realizada outra topografia corneana. Nessa avaliação, o resultado foi extremamente significativo (Figura 3).
Figura 3. Exame de videoceratografia – Topografia corneana. Quinta avaliação, após 6 semanas de tratamento osteopático craniano (11/04/2008).
O OD apresentava um CIL de 1,55 com uma melhora de CIL 1,16 e o OE com CIL 1,55 e uma melhora de CIL 0,58, a superfície estava bem mais plana. Os dois cilindros estavam simétricos. Manteve-se o protocolo de tratamento estabelecido. Foi realizado o segundo tratamento placebo e, logo após, foi realizada a topografia corneana. Houve um aumento do astigmatismo em relação ao exame anterior, mas a melhora em relação ao exame inicial no OD era de CIL 1,09 e no OE de CIL de 0,71. Mesmo assim manteve-se o protocolo estabelecido inicialmente.
Foi realizado o segundo repouso estabelecido pelo protocolo, seguido do exame da topografia corneana. No OD, o CIL foi de 2,09 e o CIL do OE também de 2,09, um aumento do astigmatismo em relação ao resultado do 5o exame, o qual teve o melhor resultado em relação ao exame inicial, mas em relação ao exame inicial, o CIL no OD obteve melhora de 0,62 e o OE a melhora do CIL foi de 0,04. Após isso, foi realizado o último tratamento osteopático craniano estipulado no protocolo de tratamento seguido do exame (Figura 4).
Figura 4. Exame de videoceratografia – Topografia corneana. Oitava avaliação, após 6 semanas de tratamento osteopático craniano (15/08/2008).
Os resultados do último tratamento osteopático craniano foram:
OD: Maior curvatura: 46,74 X 82o / Menor curvatura: 43,03 X 35o / Cilindro 1,68 X 172o
OE: Maior curvatura: 45,33 X 9o / Menor curvatura: 43,24 X 3o / Cilindro 1,40 X 10o
O resultado foi que a superfície da córnea voltou a ficar mais plana, o OD apresentou um CIL de 1,68 e o OE um CIL de 1,40, com melhora do quadro inicial no OD com CIL 1,02 e no OE com CIL de 0,73. Após o exame foi realizada a fase de repouso de 6 semanas, somente depois desse período foi realizado novamente o exame.
Após o último repouso, a superfície do olho voltou a ficar irregular. O resultado da topografia corneana apontou que no OD o CIL foi de 2,39 e no OE o CIL foi de 2,22. Em relação ao exame inicial, houve uma melhora no OD com CIL de 0,32 e no OE o CIL teve um aumento do astigmatismo de 0,09. Numa progressão linear, podemos constatar a evolução do tratamento osteopático craniano, como segue a Tabela 1:
Com base nos resultados de cada topografia corneana e comparativamente com os valores do exame inicial e também dos resultados ao longo do tratamento, foi observada uma melhora muito significativa. No primeiro tratamento osteopático realizado, a melhora no OD no CIL foi de 0,05 e houve um aumento de CIL 0,77, mas como o exame foi realizado no dia posterior ao tratamento, acreditamos que o corpo ainda estaria se autorregulando.
Os resultados em cada topografia corneana foram visivelmente se modificando e apontando que a superfície dos olhos estava cada vez mais plana, pois as cores frias como o azul e verde estavam cada vez mais presentes na superfície ocular, isso significa que a superfície corneana estava mais plana.
Na avaliação da topografia corneana do segundo tratamento osteopático craniano, os resultados apresentados de CIL 1,55 em ambos os olhos demonstraram uma grande redução das irregularidades da superfície ocular bilateral, inclusive com simetria em ambos os olhos. A correção apresentada foi de OD com CIL de 1,16 e no OE de 0,58 da avaliação inicial. Após o segundo exame placebo, houve um aumento do astigmatismo no OD de 0,07 em relação ao 5o exame de topografia corneana, mas no OE continuou regredindo com o valor de 0,13 em relação ao mesmo exame.
Após a penúltima pausa, os valores de astigmatismo aumentaram muito, mas regrediram após o último tratamento osteopático craniano, os valores no OD foram de CIL 2,39 e no OE o CIL era de 2,2.
Mesmo assim, quando foram apresentados todos os exames sequencialmente, o oftalmologista relatou grande surpresa, pois, uma vez tendo o astigmatismo, não há relatos de que ele se modifique e na medicina oftalmológica a única forma de correção do astigmatismo ocular é por meio cirúrgico, como foi relatado.
Mas, pela observação, quando foi realizado o tratamento osteopático craniano, havia uma redução do astigmatismo corneano, como foi constatado nas topografias corneanas. Depois disso, foram realizados dois follow up para o acompanhamento do astigmatismo corneano (Figuras 5 e 6).
Figura 5. Exame de videoceratografia – Topografia corneana. Décima avaliação (Follow up), após 2 anos, 3 meses e 3 dias do início do protocolo de tratamento osteopático craniano (03/03/2010).
O primeiro follow up foi realizado após 2 anos, 3 meses e 3 dias. No OD, o CIL teve uma correção de 0,29 e no OE o CIL teve um aumento de 0,07 da avaliação inicial, mas com uma leve correção da última topografia corneana.
Figura 6. Exame de videoceratografia – Topografia corneana. Décima primeira avaliação (Follow up), após 7 anos, 11 meses e 10 dias do início do protocolo de tratamento osteopático craniano (10/10/2015).
O segundo follow up foi realizado após 7 anos, 11 meses e 10 dias após o início do tratamento, com o paciente com 19 anos de idade. Apresentava no OD uma maior curvatura de 55,60 X 85o e menor curvatura de 42,80 x 2o, com um CIL de 2,2 X 2o, e no OE uma maior curvatura de 45,30 X 85o, menor curvatura de 42,50 X 172o e um cilindro de 2,3 X 172o. Houve uma melhora no OD do CIL de 0,51 e um aumento do CIL 0,17, mas a conclusão é que após a última avaliação durante o tratamento, do primeiro e do último follow up, os valores se mantiveram.
Analisando os dados em toda a sua extensão, podemos observar que houve uma melhora significativa no tratamento do astigmatismo, principalmente a partir da 4ª avaliação, ou seja, após o segundo tratamento osteopático. Após esse tratamento, o astigmatismo aumentou progressivamente, só diminuindo após o terceiro tratamento osteopático.
Limitações do estudo
Como possíveis limitações do estudo, podemos destacar o protocolo de tratamento extensivo. No último tratamento e na última topografia realizada com a comparação dos follow up, não ocorreram modificações, podemos indagar se o tratamento tivesse sido finalizado após a segunda intervenção, quando foi alcançada a maior correção, e se ela poderia ser mantida, já que normalmente os tratamentos osteopáticos não são caracterizados como extensivos.
O tratamento osteopático não deve ser demasiado frequente, pois, ao corrigir de forma constante uma doença usando força ao invés do ajuste, os tecidos não devem se manter em um estado de irritabilidade, porque um fermento proteolítico se forma e atua no campo de lesão (12). Além disso, no tratamento inicial, foram utilizadas técnicas estruturais e funcionais cranianas, porém no protocolo de tratamento não foram utilizadas técnicas com relação aos sistemas craniossacral e visceral, alterações posturais, e até informativa, sendo que eles são de grande valia para o tratamento das interferências sobre o crânio. Optou-se por não empregar essas técnicas, pois o intuito do trabalho foi analisar se as técnicas cranianas poderiam modificar as estruturas que envolvem o sistema ocular e isso foi realizado.
Por fim, outra limitação é o fato de o estudo ter sido aplicado em somente um indivíduo; no entanto, torna-se um marco inicial para pesquisadores iniciarem ensaios clínicos randomizados com esta temática.
Conclusões
A partir dos achados, podemos concluir que o tratamento osteopático craniano pode ser de grande valia no tratamento clínico do astigmatismo, visto através de análises quantitativas e qualitativas demonstradas por meio de videoceratografia, principalmente porque os exames realizados demostraram que o astigmatismo teve uma significativa correção logo após os tratamentos osteopáticos.
Referências
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9 Ricard F. Tratado de Osteopatía Craneal. Articulación Temporomandibular – Análisis y tratamiento ortodóntico. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. Madrid, Espanha. 2005, p. 549-578; 725-729; 739-740; 800-801.
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11 Chaitow L. Osteopatia manipulação e estrutura do corpo. 2ª edição. Summus Editorial. São Paulo. 2004; p. 38.
12 Littlejohn JM. La Patología de la Lesión Osteopática – The John Wernaham College of Classical Osteopathy. 2008; p.11.
Escrito por: Dra. Norma Atsuko Morimoto Nosaki, DO, MRO (Br) (Brasil)
