Influência do tratamento osteopático no controle da marcha em pacientes com traumatismo cranioencefálico e hidrocefalia: estudo de caso

Aluna: Cláudia Regina Gouveia Perales

Supervisora: Prof. Anna Claudia Lança, CEI

INTRODUÇÃO

Estima-se que cerca de 1,4 traumatismos cranioencefálicos (TCEs) ocorrem anualmente nos Estados Unidos, sendo que na última década esse número teve aumento de 58%. O TCE pode causar disfunções somáticas cranial e extracranial. Entre as disfunções mais comuns estão os distúrbios da marcha e equilíbrio1. Segundo Peter C. Fino (2018), os déficits de marcha oriundos de TCE iniciam anormalmente agudo e, na maioria das vezes, têm um bom prognóstico2. Além da marcha, perturbações do equilíbrio são comuns entre indivíduos que sofreram uma lesão cerebral traumática leve a moderada. No entanto, pouco se sabe sobre como o controle neuromuscular da marcha é alterado após um TCE3.

A hidrocefalia de pressão normal (compensada) é uma síndrome em que ocorre uma dilatação dos ventrículos, porém sem aumento de pressão intracraniana. Pode ser considerada uma complicação remota importante do TCE, sendo caracterizada clinicamente por alterações da marcha (apraxia da marcha), deterioração cognitiva e incontinência5, porém uma minoria de pacientes apresenta a tríade completa de sintomas, sendo a apraxia de marcha a queixa mais comum4.

A apraxia da marcha caracteriza-se por deambulação deficiente não atribuída a deficiência sensorial ou fraqueza motora, normalmente caracteriza-se como marcha lenta, de base ampla, associada ao desequilíbrio e ao giro em bloco5.

McCallister et al. (2016), em seu estudo, relataram dois casos de TCE graves, que, concomitante com o tratamento multimodal hospitalar, receberam também, no início da fase aguda da lesão, técnicas de manipulação osteopática. Utilizaram técnicas de tensão ligamentar balanceada, liberação miofascial, além de atenção concentrada para o crânio, diafragma e vértebras cervicais. As disfunções somáticas cranial e extracranial tiveram evidências palpáveis durante o curso do tratamento e não foram observados efeitos adversos da manipulação osteopática. Segundo os autores, apesar da limitação do estudo devido ao tamanho da amostra, as TMO tiveram efeito positivo sobre a modulação da dor, tontura e drenagem de fluidos1.

Guernsey et al. (2016) realizaram um estudo de caso em que utilizaram TMO para tratar TCE leve com história de tontura, náusea, zumbido e desequilíbrio. O tratamento constituiu-se de apenas uma sessão de 25 minutos com a realização de técnicas cranianas e musculoesqueléticas. Imediatamente, após receber as técnicas, o paciente relatou resolução dos sintomas e melhora do equilíbrio. A limitação desse estudo deve-se ao fato de o paciente ter sido reavaliado apenas ao final da sessão e uma semana posterior, não sendo possível verificar se a longo prazo teve recidivas dos sintomas6.

Já nos estudos de Souza et al. (2018) em pacientes com hidrocefalia de pressão normal, a velocidade da marcha foi o parâmetro mais responsivo, seguido por cadência, comprimento do passo, rotação em bloco e altura do degrau5.

As manipulações osteopáticas podem ser uma ferramenta eficaz no tratamento das disfunções somáticas cranial e extracranial. O diagnóstico e o tratamento envolvem a avaliação do paciente como um todo, pois as disfunções somáticas podem ser muitas1.

O objetivo deste estudo é demonstrar a influência do tratamento osteopático no controle da marcha em pacientes com traumatismo cranioencefálico e hidrocefalia.

Apresentação do paciente

Paciente do sexo feminino, 67 anos, branca, aposentada.

Queixa primária: insegurança para andar.

Queixa secundária: desequilíbrio ao mudar de direção e para descer escadas e dor na região de asa ilíaca D ao movimento de inclinação de tronco forçada para a direita.

Histórico médico: TCE e Hidrocefalia Compensada há quatro anos.

Comorbidades: Hipertensão Arterial e Depressão.

Intervenções passadas: Fisioterapia, Hidroterapia, Osteopatia (Clínica-Escola).

Avaliação diagnóstica

Teste de exclusão: negativos

Teste relacional funcional:

  • Romberg: realiza com olhos abertos e fechados, porém com bastante oscilações, principalmente laterolateral, maior para a direita.
  • Romberg em Tandem: dificuldade em equilibrar-se (pior quando pé direito à frente), necessitando do auxílio do terapeuta e não conseguiu fechar os olhos, queda instantânea para a direita.
  • Andar sobre os calcanhares: eleva apenas as pontas dos pés e arrasta na maioria dos passos o pé E.
  • Manter-se em pontas dos pés: não conseguia manter-se em pontas dos pés sem desequilibrar-se.
  • Marcha: abre a base de sustentação em alguns passos, não anda em linha reta, teve necessidade de ficar olhando para os pés enquanto andava.

Slump test inicial: queimação em panturrilhas bilateral – miofascial.

Testes referenciais: convergência podal: musculoesquelético, postural e vias de comunicação, craniano.

Exame físico: paciente não apresentava alterações significativas na inspeção, palpação e TMG, exceto ao realizar o movimento de inclinação lateral para a D, que, ao final do movimento, quando forçava a pelve para a E com a mão, sentia dor referida em crista ilíaca a D (ou para fazer o movimento de pegar algo no chão ao lado do pé direito).

Exames laboratoriais: não trouxe.

Exames de imagem: não trouxe.

Recursos do Nupi: avaliação do equilíbrio estático com a plataforma de estabilometria Cyber-Sabot.

Questionário: Avaliação da Qualidade de Vida SF-36. (Figuras 4 e 5).

Sistemas encontrados na avaliação

Planejamento

Intervenção

1º Atendimento

Anamnese, teste de convergência podal, teste de exclusão de MMII (todos negativos).
Avaliação do equilíbrio: Romberg (queda para a direita).

Romberg em Tandem (independente do membro inferior à frente: queda para a D, logo no início do teste, com dificuldade em realizar o teste). No Romberg em Tandem não conseguiu fechar os olhos.

2º Atendimento

Realizada a estabilometria antes da sessão com acompanhamento do terapeuta. Aplicação do Questionário SF-36. Teste relacional funcional (marcha, manter-se nas pontas dos pés, andar sobre os calcanhares).    Tratamento: Início pelo Sistema Musculoesquelético Neural (trabalho do sistema nervoso de periférico para central). Saturação Plexo Lombar e Sacral. Neutro em DLD (restrição em coxofemoral E). Glide Lombar nas raízes a E em DLD. Neutro (persiste ainda restrição). Liberação diafragma pélvico, liberação ilíacos sobre o sacro, liberação dura-máter através do sacro. Neutro em DV, trabalhado a RE de coxofemoral E.   Paciente relatou melhora da sensação para andar. No teste de andar nos calcanhares, conseguiu elevar mais a ponta dos pés.
3º Atendimento

Paciente relatou estar se sentindo bem mais confiante para andar, além de estar se sentindo muito bem emocionalmente, animada. Fazia tempo que não se sentia assim.   Slump: positivo bilateral (tensão em panturrilhas bilateral e em dorso do pé E). Saturação plexo sacral (nn.: glúteo superior, inferior e pudendo a E), mobilização neural (alavancas proximal, medial e distal). Saturação de periósteo em crista ilíaca D, ponto de dor aguda a palpação e com aumento de densidade (melhora da dor referida para inclinação lateral a D).   Crânio: ausculta (membranosa – anterior), avaliação e saturação plexo cervical e trigêmeo, liberação gânglio trigeminal, liberação tubo dural porção occipital, tração e balanço do tubo dural.   Slump: positivo bilateral queixa miofascial, porém ausência da dor do dorso do pé E.

4º Atendimento

Reavaliado plexo lombar, sacral, plexo cervical e trigêmeo.

Romberg e Romberg em Tandem: positivo com queda para a D, raramente consegue ficar alguns segundos e não consegue fechar os olhos, queda imediata.

Saturação do nervo vestibulococlear a D realizado cinco vezes.

(melhora do Romberg e Romberg em Tandem).

Liberação de Membranas (Foice do cérebro e Tenda do cerebelo).

Liberação de suturas (Ptérion, temporoesfenoidal, parieto-escamosa, occipitomastóideo).

Relacional funcional:

● Manter-se em pontas dos pés: ao final, manteve-se por 13 segundos em pontas dos pés.

● Romberg com oscilação anteroposterior.

● Romberg em Tandem: ainda com queda para a D, porém:

Com o pé E à frente, conseguiu manter-se algumas vezes sem desequilíbrio com olhos abertos e manteve-se por 5 segundos com os olhos fechados. Com o pé D à frente, manteve-se por mais de 3 segundos, mas não conseguiu realizar com os olhos fechados.

5º Atendimento

Paciente retornou queixando-se que amanheceu hoje deprimida e com piora do controle da marcha.

Slump: dor nas panturrilhas bilateral – MIE com queixa no trajeto do n. tibial em tornozelo E, e panturrilhas. Leve melhora quando extensão de cabeça.

Romberg: paciente conseguiu realizar o teste com olhos abertos e fechados, porém com aumento das oscilações anteroposteriores e para a direita.

Romberg em Tandem:

● Pé D à frente: paciente teve dificuldade em se posicionar para realizar o teste com olhos abertos. Queda para D não executou com olhos fechados.

● Pé E à frente: paciente teve dificuldade em manter-se por mais de 5 segundos sem desequilíbrio com olhos abertos e ao fechar os olhos desequilibrava-se para a D.

Ficar em pontas dos pés: manteve-se por 5 segundos, porém com pouca elevação dos calcanhares.

Tratamento:

Saturação plexo lombar, sacral, cervical e n. trigêmeo, n. vestibulococlear.

Tração da dura-máter pelo sacro e pelo occipital.

Mobilização neural proximal e distal.

Deslizamento, tração e balanço do tubo dural.

Ausculta craniana: frontal.

Liberação tentório do cerebelo e foice do cérebro.

Lifting do frontal e parietal.

Trabalhado mobilidade do temporal D em todos os planos.

Avaliado SEB: mobilidade lado direito diminuída. Trabalhado compressão/descompressão e mobilidade em todos os planos.

Slump: dor nas panturrilhas bilateral – MIE com panturrilhas.

Não aberto o envelope de postural devido à piora dos sinais e sintomas.

Realizada estabilometria após o atendimento, foi perceptível a melhora no controle motor da paciente, porém teve uma piora nas oscilações. Como a avaliação da estabilometria foi realizada logo após o término da sessão, a piora nas oscilações pode estar relacionada ao corpo estar se adaptando aos estímulos recebidos durante a sessão.

6º Atendimento

Paciente relata ter acordado mais animada, menos depressiva, com os passos melhores e o equilíbrio também.

Devido à paciente ter regredido nas evoluções da melhora clínica após o trabalho de crânio, o objetivo desta sessão foi trabalhar com ênfase em MEN e técnicas sutis de crânio.

Reavaliado equilíbrio, conseguiu fechar os olhos rapidamente com MID à frente, com o E teve mais dificuldade hoje. Manteve-se alguns segundos em pontas dos pés.

Slump: dor nas panturrilhas bilateral – neural, com ganho de extensão de joelhos.

Saturação Plexo Lombar em MIE e Sacral bilateral.

Mobilização neural raízes proximais (glide), mediais e distais (n. Fibular, Tibial e Sural) bilateral.

Neutro em DD em tronco e MMII

Músculo energia para pélvico-trocantéricos bilateral.

Saturação trigêmeo (V1) e nervo suboccipital.

Técnica fluídica para base do crânio e entrada torácica.

Liberação tubo dural porção occipital e sacral, deslizamento, tração e balanço do tubo dural.

Finalização com Técnica de CV4.

Slump final com as mesmas queixas, porém com menor intensidade.

Orientações finais:

● Realizar autoslump em casa com pés apoiados em cadeira, uma vez ao dia pela manhã, 3x 10 repetições em cada MI.

● Realizar treino de equilíbrio (treinar as próprias dificuldades, como manter-se em pontas dos pés).

● Cuidado em relação aos calçados que não prendem no tornozelo (tamancos anabelas), uma vez observado que a paciente não faz o apoio correto do calcanhar no calçado.

● Procurar atividade física orientada por profissional, como o pilates.

Resultados (parciais)

Teste relacional funcional: (ao final da quarta sessão)

  • Andar nos calcanhares: elevou mais o ante pé.
  • Manter-se em pontas dos pés: conseguiu manter por alguns segundos (Figura 1).
  • Romberg: realizou com menor desequilíbrio (predominando oscilações anteroposteriores), inclusive com olhos fechados.
  • Romberg em Tandem: com o pé direito à frente, conseguiu manter-se por um tempo, tendo desequilíbrio para a direita quando os olhos estão fechados. Com o pé esquerdo à frente, manteve um bom equilíbrio, conseguindo fechar os olhos por alguns segundos (5 segundos aproximadamente, e posteriormente queda para a direita) (Figura 2).
  • Marcha: maior segurança para executar a marcha, sem necessidade de ficar olhando para os pés com tanta frequência e sem realizar tantos desvios.

Slump test ao final: dor em panturrilhas bilateral – neural, com ganho de extensão de joelhos.

Exame físico e testes específicos: Romberg e Romberg em Tandem para teste de equilíbrio.

Recursos do Nupi: realizada estabilometria antes do tratamento e após a quinta sessão (Figura 3).

Discussão

O tratamento osteopático realizado neste estudo de caso proporcionou uma melhora da confiança da paciente em realizar a marcha, necessitando que ela se concentrasse menos no MIE enquanto deambulava.

Foi perceptível a melhora clínica do equilíbrio da paciente, observada nos testes de equilíbrio estático (Romberg e Romberg em Tandem) e também no teste de manter-se em pontas de pés e andar sobre os calcanhares. Assim como nos estudos de Israelsson et al. (2012), em que os testes citados também foram utilizados para avaliar o equilíbrio de idosos com hidrocefalia de pressão normal7.

O questionário SF-36 demonstrou melhora da qualidade de vida, sendo confirmado pelo relato da paciente em se sentir mais disposta e mais leve. A melhora da qualidade de vida também foi relatada nos estudos de Castillo, Wolf e Rakowsky (2016), que utilizaram as técnicas osteopáticas em uma paciente de 16 anos com TCE8.

O exame estabilométrico realizado com a plataforma estabilometria Cyber-Sabot para avaliação do desequilíbrio foi realizado antes do primeiro tratamento (segunda sessão) e após o terceiro dia de tratamento (quarta sessão). O laudo técnico do exame de estabilometria não havia sido recebido até o momento, porém, entre os dados disponibilizados pelo exame, foi perceptível a melhora no controle motor da paciente. Houve uma piora nas oscilações (desequilíbrio); entretanto, como a reavaliação da estabilometria foi realizada logo após o término da sessão, a piora nas oscilações pode estar relacionada com o fato de o corpo da paciente estar se adaptando aos estímulos recebidos durante a sessão.

Em todos os retornos, a paciente relatou que se sentiu mais confiante para andar. “Nossa, eu muito bem, animada. Fazia tempo que não me sentia assim” [sic]. Porém, ao retornar para o quinto atendimento, queixou-se que amanheceu naquele dia deprimida, com piora do controle da marcha. “Hoje jururu, e daí sinto mais difícil pra andar, minha perna pesada, puxando” [sic].

Todos os parâmetros qualitativos avaliados tiveram uma melhora progressiva durante a evolução do tratamento até o quarto atendimento. Porém foi perceptível a piora dos sinais clínicos na reavaliação dos testes relacionais-funcionais na quinta sessão.

O déficit de documentação fotográfica dos testes relacionais-funcionais, a dificuldade em mensurar quantitativamente a sensação subjetiva do controle da marcha relatado pela paciente e a necessidade da continuidade do tratamento, incluindo novas avaliações estabilométricas após um tempo para adaptação do paciente ao tratamento, foram os pontos limitantes deste estudo.

Podemos concluir que o tratamento osteopático influenciou no controle da marcha em pacientes com provável sequela de traumatismo craniano e hidrocefalia, melhorando a segurança da paciente em executar a marcha, diminuindo os desequilíbrios e repercutindo na melhora da qualidade de vida.

Poucos estudos foram encontrados associando TCE ou hidrocefalia, alteração na marcha e manipulações osteopáticas. Dessa forma, confirma-se então que mais pesquisas são necessárias para avaliar o papel das técnicas osteopáticas no cenário do TCE e hidrocefalia.

A paciente compartilhou sua perspectiva ou experiência:

Segundo a paciente, a cada dia que ela recebe o tratamento, ela se sente melhor, mais confiante e mais leve. Relatou que não gostaria de parar de receber o tratamento.

A paciente assinou o termo de consentimento.

Bibliografia

1. MCCALLISTER, A. et al. Osteopathic manipulative treatment for somatic dysfunction after acute severe traumatic brain injury. The Journal of the American Osteopathic Association. v. 116, n. 12, p. 810-815, dez. 2016.   

2. FINO, P. C. et al. Detecting gait abnormalities after concussion or mild traumatic brain injury: a systematic review of single-task, dual-task, and complex gait. Gait and Posture.v. 62, p. 157-166, maio 2018.
3. Acuña, S. A. et al. Abnormal muscle activation patterns are associated with chronic gait deficits following traumatic brain injury. Gait and Posture. v. 62, p. 510-517, abr. 2018.

4. SILVERBERG, G. D. Normal pressure hydrocephalus (NPH): ischaemia, CSF stagnation or both. Brain, v. 127, p. 947-948, maio 2004.

5. SOUZA, R. K. M. et al. Gait in normal pressure hydrocephalus: characteristics and effects of the CSF tap test. Arq. Neuro-Psiquiatr, São Paulo, v. 76, n. 5, maio 2018.

6. Guernsey, D. T. et al. Resolution of concussion symptoms after osteopathic manipulative treatment: a case report. The Journal of the American Osteopathic Association. v. 116, p. 13-17, mar. 2016.

7. Israelsson, H. et al. Ventriculomegaly and balance disturbances in patients with TIA. Acta Neurol Scand. v. 125, p. 163-170, maio 2012.

8. Castillo, I.; Wolf, K.; Rakowsky, A. Concussions and osteopathic manipulative treatment: an adolescent case presentation. The Journal of the American Osteopathic Association. v. 116, n. 3, p. 178-181, 2016.