Tratamento osteopático em paciente com dor lombar crônica associada a espondilolistese: Relato de Caso

Aluno: Rafael Rossi do Nascimento, CEI

Supervisor: Anna Claudia Lança, CEI

Contextualização

A lombalgia é a causa mais comum de incapacidade laboral em pessoas abaixo de 45 anos, e a segunda razão de maior frequência para visitas nos consultórios de osteopatia e quiropraxia1. A espondilolistese é definida pelo escorregamento de uma vertebra sobre a outra. Quando a vértebra faz esse escorregamento no sentido anterior é definida como anterolistese, e já retrolistese é definida como sendo o escorregamento no sentido posterior. Ela comumente está associada a problemas discais, dor nas costas, e problemas degenerativos na coluna2.

O tratamento por meio de técnicas manuais tem se mostrado eficaz para essa população3,4. McCarthy et al5 verificaram em seu trabalho que pacientes submetidos a tratamento osteopático e exercícios físicos apresentaram resultados favoráveis para redução da dor lombar, no entanto o tratamento osteopático foi mais significativo. Além disso, técnicas de manipulação visceral também auxiliam este perfil de pacientes. Santos et al6 verificaram em seu estudo que técnicas viscerais associado a fisioterapia apresentaram melhora da dor, função e mobilidade em pacientes com dor lombar crônica.

No entanto, nenhum desses estudos investigaram indivíduos com dor lombar crônica associado a retrolistese, condição que pode gerar alterações discais com consequentemente sintomatologia.  Desta forma, em razão dos benefícios demonstrados por outros estudos5,6 quando o tratamento osteopático foi implementado, torna-se de grande importância um estudo que associe técnicas osteopáticas para verificação da eficácia do tratamento em pacientes com lombalgia associado a retrolistese.

Sendo assim, o objetivo deste caso clínico foi demonstrar o efeito do tratamento osteopático em paciente com lombalgia e retrolistese em parâmetros de dor, mobilidade, incapacidade e qualidade de vida.

Relato de caso clínico

O presente caso clínico foi desenvolvido durante o período de residência clínica II, na Clínica Escola de osteopatia do IDOT na cidade de Presidente Prudente. 

-Apresentação da paciente

Paciente: 60 anos, sexo feminino, do lar

Queixa primária: dor insuportável na região lombar (SIC)

Queixa secundária: sensação dos pés amortecidos (SIC)

Histórico médico: apresenta retrolistese lombar a nível de L5, discopatias de L4 e L5 e espondilose lombar.

Co-morbidades: refluxo, asma, diabetes melitus, pressão alta controlada com medicação

Intervenções passadas: cirurgias: amigadalas (com 20 anos), 2 cesáreas (última em 1996), ombro direito por ruptura de tendão, videocolecistectomia (2015)

-Avaliação

  • Teste de exclusão: andar sobre os calcanhares, andar na ponta dos pés, Laségue (todos negativos)
  • Teste relacional funcional: Extensão de tronco sem e com lifting. Realizado Slump Test (sem sintoma)
  • Teste referencial: convergência Podal
  • Exames laboratoriais: não apresenta
  • Exames de imagem: TC coluna lombar 2018 (espondilose, retrolistese de L5 sobre S1)
  • Mensurações: avaliação da qualidade de vida (SF36), incapacidade (Roland Morris), flexibilidade (flexímetro para o movimento de extensão lombar) e avaliação da dor (escala visual analógica – EVA).

-Sistemas encontrados na avaliação

Sistema Músculo-esquelético e Neural (MEN), Visceral e Vascular (tabela 1).

Legenda: X1: dor insuportável na região lombar, X2: dor lombar, dor mais a Direita na coluna, dor matinal, dor irradiada para MMII, dor ao movimento especialmente de extensão; X3: MEN e Visceral; X4: refluxo, asma, diabetes melittus, hipertensão arterial controlada com medicação, cirurgias: amígdalas (com 20 anos), 2 cesáreas (ultima em 1996), vídeocolecistectomia (2015).

-Planejamento

Quadro 1: Planejamento dos atendimentos

-Tratamento

 Foram realizados 6 atendimentos na clínica Escola de Osteopatia, com duração de 60 minutos

-Intervenção

Tabela 2: Descrição das intervenções realizadas nos seis atendimentos

Resultados

A seguir são apresentados os resultados relacionados aos desfechos avaliados. Em relação a qualidade de vida (gráfico 1), podemos observar que dos 10 domínios avaliados, 6 representaram aumento significativo(capacidade funcional, dor, vitalidade, aspectos sociais, emocionais e mentais) para a qualidade de vida da paciente.

Gráfico 1: Domínios relacionados a qualidade de vida obtidos por meio do questionário SF-36 pré e pós-intervenção.

Observamos ainda que o nível de incapacidade após o tratamento diminuiu em 3 pontos (11 pontos) em uma escala de 24, onde quanto maior a pontuação maior a incapacidade do individuo.  

Gráfico 2: Nível de incapacidade obtido por meio do questionário Roland Morris pré e pós-intervenção.

A amplitude do movimento de extensão do tronco aumentou 18 graus após o tratamento e para a intensidade da dor houve redução clinicamente relevante de 8,3 pontos.

Gráfico 3: Amplitude (graus) de extensão do tronco (Relacional funcional) obtida pré e pós-intervenção.

Gráfico 4: Escala visual analógica de dor nos momentos inicial e final de cada atendimento

 Abaixo, seguem as imagens obtidas na avaliação estática pré e pós tratamento em vista anterior, posterior e lateral.

Discussão

Este caso clínico mostrou que em paciente com dor lombar associado a retrolistese, o tratamento osteopático possibilitou redução clinicamente relevante da dor (8,3 pontos) na escala EVA, aumento da amplitude de movimento em extensão, qualidade de vida e diminuição da incapacidade.

A retrolistese está comumente associada a problemas discais, dor nas costas, e problemas degenerativos na coluna, e o tratamento osteopático mostrou-se eficaz no tratamento de pacientes com lombalgia, como apresentado nesse caso clínico

Em estudo prévio, foi avaliado os efeitos da manipulação na coluna de forma global e especifica, e os autores não encontram diferença entre os grupos, porém ambas as intervenções promoveram redução da dor5.

Neste caso clínico em especial, observou-se que a técnica de reposicionamento de disco foi fundamental para a evolução da queixa do paciente, favorecendo especialmente o ganho de mobilidade de extensão do tronco. Ademais, as técnicas neurais apresentaram bons resultados após sua execução, com base no relacional funcional.

Em relação as abordagens com técnicas viscerais em pacientes com dor lombar inespecífica, Tamer et al 7 observaram melhora na qualidade de vida e redução da dor, assim como em nosso estudo de caso. Esses resultados indicam que limitações fasciais viscerais devem ser levadas em consideração, pois podem repercutir sobre o segmento lombar. Além disso, o tratamento visceral, em especial o da ptose global e tendão central apresentaram bons resultados no relacional funcional neste caso, o que corrobora com a relação visceral e problemas na coluna lombar.

Apesar dos resultados positivos, o estudo de caso apresenta algumas limitações. No início do tratamento, a paciente se mostrou resistente em perceber sua melhora além de em alguns momentos, ter ignorado algumas das orientações que eram imprescindíveis para a boa evolução do tratamento. Ainda, a ausência de imagens do relacional funcional do movimento de extensão de tronco também foi um fator visualmente limitante, porém o movimento foi mensurado com o flexímetro. Por fim a ausência de estudos que mostrassem técnicas específicas para este tratamento manual limitou uma discussão mais robusta sobre o tema.

Considerações sobre o Caso

Foi possível compreender melhor sobre a importância da hierarquia dos tecidos no tratamento. Também existe grande relevância dos dados coletados nos diversos momentos associados aos testes, que se somam para uma boa conduta terapêutica. Por fim, as orientações ao paciente têm grande importância no tratamento.

Conclusão

Após a realização deste caso clínico, é possível concluir que o tratamento Osteopático teve impacto positivo na melhora do paciente com lombalgia e espondiloistese, nos quesitos qualidade de vida, incapacidade, flexibilidade e dor.

Sugere-se um estudo com tamanho amostral maior para que seja possível uma melhor caracterização do tratamento desses pacientes.

Referências

1- Schneider MJ, Brach J, Irrgang JJ, Abbott KV, Wisniewski SR, Delitto A. Mechanical vs manual manipulation for low back pain: an observational cohort study. J Manipulative Physiol Ther. 2010;33(3):193-200.
2- Shenoy K, Stekas N, Donnally CJ , Zhao W, Kim YH, Lurie JD, Razi AE. Retrolisthesis and lumbar disc herniation: a postoperative assessment of outcomes at 8-year follow-up. Spine J. 2019 Jun;19(6):995-1000. doi: 10.1016/j.spinee.2018.12.010. Epub 2018 Dec 2.
3- McCarthy CJ, Potter L, Oldham JA. Comparing targeted thrust manipulation with general thrust manipulation in patients with low back pain. A general approach is as effective as a specific one. A randomised controlled trial. BMJ Open Sport Exerc Med. 2019 Oct 5;5(1):e000514.
4- Michael J. Schneider, DC, PhD, et al. Mechanical vs manual manipulation for low back pain: an observational cohort study. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics Manipulation for Low Back Pain March/April 2010.
5- McCarthy CJ, Potter L, Oldham JA. Comparing targeted thrust manipulation with general thrust manipulation in patients with low back pain. A general approach is as effective as a specific one. A randomised controlled trial. BMJ Open Sp Ex Med 2019;5:e000514.
6- Lucas Villalta Santos, PT. Et al. Active Visceral Manipulation Associated With Conventional Physiotherapy in People With Chronic Low Back Pain and Visceral Dysfunction: A Preliminary, Randomized, Controlled, Double-Blind Clinical Trial. Journal of Chiropractic Medicine Visceral Manipulation and Physiotherapy June 2019.
7- Tamer S, Oz M, Ülger Ö. The effect of visceral osteopathic manual therapy applications on pain, quality of life and function in patients with chronic nonspecific low back pain. J Back Musculoskelet Rehabil. 2017;30(3):419-425. doi: 10.3233/BMR-150424.