SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO E NEURAL

COMPREENDENDO AS POSIÇÕES ANTÁLGICAS EM PACIENTES EM CRISE DE HÉRNIA DE DISCO LOMBAR COM AS DORES CIÁTICAS.
Escrito por Guilherme Luchesi, CEI – Fisioterapeuta Osteopata.

Recebemos com frequência, nos consultórios, pacientes que se apresentam hiperálgicos em decorrência de sintomas clínicos discais e/ou neurais. Nesses casos, faz-se imprescindível, atentar-se aos sinais de bandeira vermelha e, se necessário, realizar os exames neurológicos para exclusão ou inclusão do tratamento. Se possível, evoluir para uma anamnese detalhada e direcionada seguida da inspeção estática, que será o foco da nossa coluna nessa oportunidade.

Inspeção estática

Nesse passo do processo, o avaliador irá minuciosamente identificar as alterações na posição estática do paciente, realizando uma inspeção no plano frontal, sagital e horizontal. Os pacientes em quadros agudos de hérnia de disco lombar (HDL) normalmente adotam posições para se proteger da dor, chamamos isso de posições antálgicas.

Essa estratégia de proteção é suficientemente forte para bloquear alguns movimentos do tronco e, podemos observar, durante a inspeção estática, uma possível inversão da curvatura lombar, resultando em uma cifose
lombar. Essa condição estática, dá-se pela contração do músculo iliopsoas na tentativa de abrir espaço posterior (flexão da lombar) para aliviar a compressão. Nesses casos, o paciente pode relatar a dor reflexa desse
músculo na região anterior da coxa.

Outro componente dessas posições antálgicas por HDL, ocorre pela contração de proteção dos espinhais lombares. Esses músculos se contraem produzindo inclinações com o intuito de posicionar o corpo no espaço e
gerar um conforto frente à compressão. Essas posturas antálgicas são caracterizadas como direta ou cruzada.

Postura Antálgica Direta: Consideramos quando a irradiação é experienciada do mesmo lado da inclinação da coluna.

Postura Antálgica Cruzada: Consideramos quando a irradiação é experienciada do lado contralateral da inclinação da coluna.

O músculo quadrado lombar também participa dessas posturas antálgicas, sendo de grande importância na manutenção da horizontalidade do olhar, condição vital para os animais. Pensando em um paciente com uma
HDL do lado direito e com postura antálgica direta, o músculo quadrado lombar do lado contralateral (esquerdo) se contrai mantendo
a parte superior do tronco e a cabeça (olhar) na horizontalidade.
Esse quadro resulta em uma postura onde a coluna se desvia para um lado e a pelve inclina para o lado contralateral. Chamamos isso de desvio lateral (side-shift) onde o lado que determina o nome do desvio é o lado para
onde a coluna migrou.

Outra postura frequentemente observada em pacientes em crises agudas de HDL é a flexão do joelho do membro acometido. Observa-se, nessa cadeia, o músculo iliopsoas supracitado, criando a flexão lombar e fletindo o quadril. Essa flexão tenciona moderadamente o nervo isquiático sintomático (área glútea), porém essa discreta tensão não está nem próxima da tensão criada com a extensão do joelho.

Estudos em cadáveres mostraram que as ramas do nervo isquiático passam posteriormente a cabeça da fíbula, sendo assim, aumentam a tensão sobre o nervo com a extensão do joelho. Desse modo, a flexão do joelho se faz essencial para o relaxamento do nervo isquiático.

Ainda, somada a toda essa resultante postural, encontramos uma adução do fêmur – artrocinemática (abdução do membro inferior)associado a uma rotação externa dele. Atitude essa que também diminui a tensão sobre o nervo isquiático podendo gerar um conforto aos sintomas. Essa atitude postural é mantida pelo grupamento muscular rotador externo
do quadril.
Por fim, pode-se observar também a adoção da plantiflexão. Nessa situação, o organismo visa diminuir a tensão neural na região posterior e lateral da perna, aliviando as ramas do plexo sacral. Habitualmente, não se observam
alterações na posição específica do pé.

Em casos muito agudos e extremos, observamos até mesmo uma inclinação do pescoço para o mesmo lado do sintoma, também adotando uma posição anti tensão neural. Se solicitarmos a esses pacientes movimentos que aumentem a tensão dos nervos acometidos e posicionados de forma antálgica, possivelmente pode-se observar aumento de outro gesto antálgico. Por exemplo, ao solicitar uma dorsiflexão, o paciente pode aumentar a flexão do joelho com intuito de proteger a raiz.

Essas posturas antálgicas são consideradas atitudes posturais de proteção ao disco e ao nervo, ou seja, sempre se evidenciam quando há maior pressão ou tensão sobre essas estruturas. Quando pensamos nas atitudes posturais que protegem o disco é fácil observar quando os pacientes estão em posição ortostática e há uma forte tendência da posição antálgica desaparecer com os pacientes se posicionando em decúbito, dado a diminuição da pressão sobre o disco na posição deitado.

Posições antálgicas, seus músculos e objetivos:

● Músculo iliopsoas – produz uma flexão com intuito de abrir o espaço posterior aliviando a compressão discal.

● Músculos espinhais – produz uma inclinação do tronco no intuito de aliviar a compressão discal.

● Músculo quadrado lombar – produz o desvio lateral, sendo responsável por manter o tronco e a cabeça (parte superior do tronco).

● Músculo iliopsoas – mantém a flexão do quadril e joelho – aliviar a tensão neural.

● Músculos rotadores externos – produz uma adução e rotação externa do quadril aliviando a tensão neural.

● Músculos tríceps sural – produz uma plantiflexão aliviando a tensão neural na região posterior da perna.