Por Norma M. Nosaki, D.O
A doença do Peryonie é um fator de incômodo e muitas vezes constrangimento do homem.
Acomete homens adultos geralmente sexualmente ativos, cerca de 13 a 15%. Resultado de fibroses formadas nas bainhas cavernosas, ocasionando em contraturas da fáscia — que reveste o corpo cavernoso —, que resulta no desvio do pênis e, algumas vezes, com ereção dolorosa ao homem ou desconfortos e dores na(o) parceira(o).
A causa é desconhecida, mas semelhante à contratura de Dupuytren e pode estar relacionada com um trauma anterior, muitas vezes durante a relação sexual ou traumas sobre o pênis ereto, ou a processos inflamatórios, ou infecciosos locais.
Em geral, a contratura pode ser perceptível ou não, causando um desvio do pênis ereto para o lado comprometido, causando, ocasionalmente, ereções dolorosas e, eventualmente, impedir a penetração. A fibrose pode se estender internamente no corpo cavernoso, comprometendo distalmente a tumescência do pênis.
O diagnóstico é feito clinicamente. Ultrassom ou outro exame do pênis ereto pode ser usado para documentar a fibrose.
O tratamento médico geralmente proposto:
- Vitamina E oral e para-aminobenzoato de potássio.
- Substituição cirúrgica da fibrose com enxerto.
- Injeções locais de verapamil ou corticoides de alta potência, ou colagenase de clostridium histoliticum.
- Ultrassom, radioterapia ou prótese;
Os resultados do tratamento são imprevisíveis. A vitamina E oral e o para-aminobenzoato de potássio têm sucesso variável. Remoção cirúrgica da fibrose e reposição com enxerto podem ser bem-sucedidas ou podem causar cicatrizes futuras e exagerar o defeito. Uma série de injeções locais de verapamil ou corticoides de alta potência na placa pode ser eficaz, mas os corticoides orais não são. Para uma curvatura peniana de > 30° acompanhada por uma placa palpável, podem ser utilizadas uma ou mais injeções de colagenase de clostridium histoliticum na placa seguido de remodelação manual do pênis.
O tratamento com ultrassom pode estimular o fluxo sanguíneo, que pode prevenir o surgimento de mais fibrose. A radioterapia pode diminuir a dor; entretanto, a radiação geralmente piora a lesão tecidual. Para auxiliar a penetração, pode-se implantar uma prótese peniana, mas essa pode necessitar de um retalho e enxerto para endireitar o pênis.
A osteopatia é um meio de diagnóstico, tratamento e cura, que se utiliza de recursos terapêuticos manuais para interferir na estrutura e função do organismo e obter os resultados desejados. Está fundamentada em sólidos conhecimentos de anatomia e fisiologia. Requer uma experiência prática e holística que permite lidar com os tecidos e estruturas do organismo de uma forma hábil. Tem uma grande eficácia em inúmeras doenças conhecidas, pois atua sobre sua causa, o que favorece a auto-cura do corpo, mas não tem respostas para tudo, por isso, com a atuação conjunta de outras terapias integrativas, apresenta um resultado mais efetivo. A abordagem osteopática engloba os sistemas envolvidos na doença do Peryonie.
Neste caso clínico, apresento uma abordagem osteopática associada ao tratamento com ozonioterapia, com resultado positivo no caso de Peryonie.
Paciente S R S, 65 anos, masculino, com a doença do Peryonie há 3 anos. Não tinha informações de traumas no ato sexual, mesmo sendo muito ativo sexualmente, não tinha queixas de dores, mas a esposa queixava-se grande desconforto na relação sexual. Fez tratamentos com dois urologistas e sem resultados.
Na avaliação apresentava um desvio de 25º da parte medial do pênis à esquerda, diminuição leve da tumescência do pênis do corpo cavernoso após a fibrose. Fibrose de aproximadamente 2,0 cm de comprimento por 0,3 cm de largura. Sem dores a palpação local, cicatriz em região inguinal E, sequela de cirurgia hérnia inguinal E na adolescência.
No tratamento inicial, foram abordados os sistemas que se relacionam com as estruturas penianas. Lembrando que as relações anatômicas é a base do conhecimento da osteopatia. Foram abordadas o sistema musculoesquelético pélvico, sistema nervoso autônomo, sistema arterial e venoso.
- Sacro e ilíaco: relacionado por conter estruturas importantes, como os forames sacrais anteriores, parte sacral do sistema nervoso parassimpático, onde os neurônios pré-ganglionares estão em S2, S3 e S4 e formam os nervos esplâncnicos pélvicos, inervação parassimpática — responsável pela ereção peniana — com sinapses nos neurônios pós-ganglionares dessa região. O nervo pudendo, é formado das divisões anteriores dos ramos anteriores de S2 a S4. Acompanha a artéria pudenda interna e deixa a pelve através do forame isquiático maior entre o músculo piriforme e coccígeo, curva-se em torno da espinha isquiática e do ligamento sacroespinhal e, nesse ponto, abandona a artéria pudenda, sai da pelve pelo forame isquiático, gira e entra novamente na pelve pelo forame isquiático menor, até a tuberosidade isquiática, atravessando o Canal de Alcok. O nervo pudendo é o principal nervo do períneo e o mais importante nervo sensitivo dos órgãos genitais externos, supre a pele e os músculos do períneo, terminando como nervo dorsal do pênis ou clitóris. Sínfise púbica: local de inserção dos músculos isquiocavernosos e bulboesponjosos, responsáveis por manter a tumescência do pênis no ato sexual, evitando o refluxo sanguíneo para o sistema venoso e diminuindo a ereção.
- T10/L2: a inervação simpática das estruturas pélvicas é realizada pelos nervos do SNS que emergem de T10 a L2 e dos nervos esplâncnicos maior e menor que influenciam o fluxo arterial para os órgãos pélvicos.
- As artérias penianas são ramos indiretos da artéria pudenda interna, ramo da artéria ilíaca interna (hipogástrica). A artéria pudenda interna, trifurca na artéria do corpo esponjoso (do bulbo do pênis), artéria do corpo cavernoso (profunda do pênis) e artéria dorsal do pênis, as quais irrigam o corpo esponjoso, os corpos cavernosos e a glande, respectivamente. As artérias do corpo cavernoso cursam por cada corpo cavernoso longitudinalmente e formam artérias helicoidais, responsáveis pelo fluxo nos espaços vasculares do corpo cavernoso, levando à ereção. A artéria dorsal do pênis viaja abaixo da fáscia de Buck dando ramos circunflexos para os corpos cavernoso e esponjoso.
- A drenagem venosa peniana pode ser dividida em profunda e superficial. O sistema superficial drena todo o tecido acima da fáscia de Buck para a veia safena magna. Já o sistema venoso profundo, o qual drena o tecido abaixo da fáscia de Buck, drena para o plexo da veia pudenda interna. A veia dorsal profunda drena o sangue dos corpos cavernosos e esponjoso e da glande. Especialmente, a drenagem venosa do corpo cavernoso ocorre através das veias subtúnicas, as quais são comprimidas e ocluídas pela expansão dos espaços sinusoidais durante a ereção. A compressão das veias subtúnicas é condição essencial para uma ereção adequada e esse fenômeno é chamado de “mecanismo oclusivo venoso”.
- O relaxamento do músculo liso das arteríolas, que suprem os espaços sinusoidais, resulta em um aumento do fluxo sanguíneo para o corpo cavernoso, desencadeando a ereção peniana. A detumescência (o oposto da ereção) é também um processo ativo, que necessita da contração do músculo liso do corpo cavernoso sob estimulação simpática. Todas essas alterações no tônus do músculo liso cavernoso se traduzem em modificações no fluxo arterial peniano.
Após o tratamento, houve relatou de grande alívio.
No 2º tratamento, o paciente apresentava uma melhoria de aproximadamente 20% do desvio peniano, mas a fibrose se mantinha com pouca melhora. Foi acrescentado, após as liberações das estruturas relacionadas ao pênis, a aplicação injetável do gás ozônio sobre o local da fibrose, com 15 mcg/5ml em toda a extensão da fibrose no corpo cavernoso. A ozonioterapia foi acrescentada, pois, é um tratamento natural e pouco invasivo.
Ozônio é um gás que se origina a partir de 3 átomos de oxigênio. É um oxidante potente. Na natureza, encontramos esse gás na estratosfera, combinado ao nitrogênio e a outros gases, na conhecida “camada de ozônio”, que filtra os raios ultravioleta e viabiliza a vida na Terra. É formado também na superfície terrestre (troposfera) como um subproduto de reações químicas geradas principalmente por motores à combustão, com o objetivo de inativar gases tóxicos.
O gás ozônio utilizado para fins medicinais é, na realidade, uma mistura de gases: oxigênio e ozônio. O ozônio dessa mistura é produzido a partir de oxigênio puro medicinal e, por esse motivo, a mistura gasosa é também conhecida como “Ozônio Medicinal”, sua aplicação para fins de tratamento de doenças variadas, dentro de uma janela terapêutica de segurança bem definida, é a Ozonioterapia. É importante ressaltar que o ozônio é naturalmente produzido no organismo humano, no processo de ativação de anticorpos, motivo pelo qual é considerado uma “biomolécula” (molécula biológica).
A Ozonioterapia é uma prática médica secular à base de ozônio medicinal que reage com os componentes de gordura (fosfolipídeos) de todas as membranas celulares – somente esse efeito explica suas ações sistêmicas. Depois de interagir com as membranas celulares, atua sobre um sistema de regulação fisiológica chamado Nrf2, promovendo o reequilíbrio das funções biológicas, em especial dos danos causados pelo estresse oxidativo, além de várias outras ações, como: ativação do processo aeróbico, aumento da secreção de fatores de crescimento e autacoides, secreção de vasodilatador (NO), modulador da resposta inflamatória, melhora do transporte de O₂ para tecidos, estimulação do sistema imunológico, importante agente antimicrobiano contra bactérias, vírus, protozoários e fungos, potente ação antioxidante e reação com componentes celulares e extracelulares. Todos esses efeitos seriam efetivos na reparação tecidual.
Após o 2º tratamento o resultado após 20 dias de intervalo, foi de uma melhora de 70% do desvio peniano, a fibrose reduziu significamente, com uma extensão de 0,5 cm, bem menos perceptível e a esposa já não se queixava mais de incômodo na relação sexual, dessa forma, foi mantido o tratamento.
No retorno após 20 dias de intervalo, o paciente apresentou 100% de melhora e lhe foi dado alta.
A terapia integrativa é importante, pois todas tem o seu valor. A osteopatia não tem todas as respostas e tratamento, principalmente nos parâmetros maiores, portanto, estar aberto para outras terapias, também é osteopático.
Referencias Bibliográfica
- Nehra A, Alterowitz R, Culkin DJ, et al: Peyronie’s disease. American Urological Association clinical guideline. J Urol 194(3):745-753, 2015. doi: 10.1016/j.juro.2015.05.098.
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26066402
- https://www.aboz.org.br
- Visão Acadêmica, Curitiba, v.18 n.3, Jul. – Set./2017 – ISSN 1518-8361
- Netter FH. Atlas de anatomia humana. 5ª ed. Porto Alegre: ArtMed, 2011.
- GUYTON & HALL, Tratado de Fisiologia Médica, John E. Hall, Ph.D.; 12a edição – Elsevier Editora Ltda. – Rio de Janeiro – 2011.
- Dr. Irvin Korr – Bases fisiológicas de la osteopatia – Mandala Editiones, Madrid, 2003
